Name, Vorname:

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Geburtsdatum:

Telefon:

E-Mail:

Behandlungsziele

Grund des Besuchs:

Hauptziel der Hypnosebehandlung:

Nebenziele der Hypnosebehandlung (falls vorhanden):

Seit wann besteht das zu behandelnde Thema?

Wie äußert es sich genau?

Gibt es Faktoren, die das Problem verstärken oder lindern?

Haben irgendwelche Personen Einfluss auf das Behandlungsthema?

Gesundheitliche Situation:

Bestehen derzeit noch andere gesundheitliche oder emotionale Probleme oder gesundheitliche Sondersituationen (z.B. Schwangerschaft)

Gibt es aktuelle Diagnosen, insbesondere im Bereich psychischer Erkrankungen und sind Sie aktuell in psychiatrischer und oder psychotherapeutischer Behandlung. Falls ja, bitte exakt aufführen.

Werden Medikamente eingenommen (bitte alle angeben)? Wie werden diese vertragen? Sind Nebenwirkungen bekannt?

Wurde schon einmal aus irgendeinem Grund eine Psychotherapie besucht? Wenn ja, weshalb und wie waren die Ergebnisse?

Wurde konkret für das aktuelle Thema bereits eine andere Therapie angeraten oder durchgeführt? Wie waren die Ergebnisse?

Sind ähnliche Probleme aus der Familie bekannt? Existieren psychische und oder psychiatrische Erkrankungen in der Familie oder treten andere Erkrankungen in der Familie besonders häufig auf?

Lebensgewohnheiten

Rauchen Sie – wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?

Trinken Sie Alkohol – wenn ja, wie häufig und wie viel?

Nehmen Sie Drogen ein oder haben Sie früher Drogen eingenommen?

Bewerten Sie bitte auf einer Skala von 0-10 (0 ist das Minimum, 10 das Maximum) Ihr derzeitiges allgemeines Stresslevel und benennen Sie die Hauptursachen des Stresses, falls vorhanden.

Machen Sie regelmäßig Sport – wenn ja, welchen Sport und wie häufig?

Wie sind Ihre typischen Schlafenszeiten? Kommen Sie mit diesen gut zurecht?

Fragen zur Hypnose

Wurden Sie schon einmal hypnotisiert? Wenn ja, aus welchem Grund, und wie war das Resultat?

Haben Sie Kenntnisse in einer Therapie- oder Coaching-Methode oder in einer meditativen Anwendung (NLP, Mentaltraining, Selbsthypnose, Yoga u.ä.) und dadurch ggf. auch Trance-Erfahrung?

Sind Sie bereits über einen Ablauf einer Hypnose-Behandlung informiert und wissen Sie, worauf Sie selbst dabei achten sollten?

Wie stellen Sie sich eine Hypnosebehandlung nach Ihren aktuellen Kenntnissen vor?

Gibt es etwas, was der Behandler besonders beachten soll?

Leiden Sie unter einer Anfallskrankheit (Epilepsie)?

Ja Nein

Hatten Sie in den letzten 6 Monaten einen Herzinfarkt?

Ja Nein

Hatten Sie in den letzten 6 Monaten einen Schlaganfall?

Ja Nein

Haben Sie andere Herzerkrankungen?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Hatten Sie in den letzten 6 Monaten eine Thrombose?

Ja Nein

Leiden Sie unter einer neurologischen Erkrankung?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Haben Sie eine psychische Erkrankung?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Hatten Sie innerhalb der letzten 6 Monate eine Operation?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Besteht eine Schwangerschaft

Ja Nein

Wenn ja, in welchem Monat?

Sind Sie zurzeit in psychotherapeutischer Behandlung?

Ja Nein

Angststörungen und Phobien

Wenn ja, bei wem und was ist der Grund dafür?

Empfinden Sie starke Angst- oder Panikgefühle, wenn Sie sich an bestimmten Orten, in bestimmten Situationen oder in der Gegenwart bestimmter Menschen befinden? Wenn ja, beschreiben Sie die Situation bitte genauer.

Seit wann ist das so? Gab es einen bestimmten Verlauf? Hat es sich mit der Zeit verstärkt oder vermindert?

Macht Sie allein der Gedanke an diese Situation/en nervös oder verursacht Angstgefühle?

Empfinden Sie sich als übersensibel bezüglich eines bestimmten, möglicherweise angstbesetzten Themas oder wurden Sie von anderen diesbezüglich als übersensibel bezeichnet?

Verharmlosen Sie manchmal Ihre Empfindungen zu diesem Thema, oder versuchen Sie diese zu verbergen?

Vermeiden Sie bestimmte Orte, Situationen oder Personen, gegenüber denen Sie unangenehme Gefühle oder Ängste empfinden? Bitte beschreiben Sie dies

Wurde Ihr Leben in den letzten Jahren bzw.seit Beginn Ihrer Angst eingeschränkter? Haben Sie sich zurückgezogen oder können Sie an einer oder mehreren bestimmten Aktivitäten aufgrund Ihrer Ängste nicht mehr teilnehmen?

Sind diese Ängste / Gefühle abhängig von irgendwelchen äußeren Faktoren? Sind sie phasenweise stärker oder schwächer (evtl. auch ganz verschwunden?) und lässt sich erkennen, wieso?

Haben Sie bei sich schon einmal Tendenzen zu einer Zwangsstörung festgestellt oder lag schon einmal eine tatsächliche Zwangsstörung vor (Zwangsgedanken / Zwangshandlungen o.ä.) und wenn ja, besteht irgendeiner Form ein Zusammenhang zu Ihren Ängsten?

Haben Sie (evtl. zusätzlich zur bisher beschriebenen Symptomatik) Angst vor einer oder mehrerer der folgenden konkreten Situationen, Personen oder Tätigkeiten? Bitte setzten Sie ggf. ein Kreuz vor die für Sie zutreffenden Begriffe.

Höhe (wenn ja, wie hoch?) Fliegen im Flugzeug Enge Räume (z.B. Fahrstühle, Kernspin-Tomographie o.ä.) Geschlossene Räume bzw. Räume, die man nicht schnell verlassen kann (Tunnel, Konzerthallen) Spritzen, Blut, Anblick von Verletzungen Prüfungen oder andere Situationen, in denen Sie sich vor anderen Menschen beweisen müssen Reden halten oder in anderer Form vor größeren Gruppen von Menschen auftreten (z. B. In der Abteilungsbesprechung ein Projekt vorstellen) Wetterphänomene (Donner / Blitz / Sturm) Autofahren (wenn ja, in welchen Situationen ab welcher Geschwindigkeit?) Fahren mit dem Schiff oder Boot Tiere (z. B. Ratten, Mäuse, Spinnen, Schlangen, Hunde, Katzen) Bestimmte Menschen (z. B. Kollege, Chef, Nachbar) Sonstige Situationen, die zuvor noch nicht genannt wurden. Bitte aufzählen

Wie fühlt es sich an, wenn Sie in der jeweiligen Situation Angst oder unangenehme Gefühle haben?

Nervosität Innere Unruhe Kribbeln im Körper Taubheitsgefühle im Körper Herzklopfen oder Auffälligkeit des Herzschlags in anderer Form (Poltern, Stolpern) Auffälliges Pochen einer Ader z.B. am Hals Schwäche- oder Schwindelgefühl Todesangst, Panik, Verlangen, sofortzu fliehen Atembeschwerden (besonders schnelles Atmen, nach Luft schnappen, Engegefühl im Brust- oder Bauchbereich) Gefühl, auf die Toilette zu müssen (nur gefühlt oder tatsächlich) Sonstige Gefühle oder Wahrnehmungen, die bisher noch nicht genannt wurden. Bitte auflisten.

Möchten Sie ansonsten noch etwas anmerken, das bisher vielleicht noch nicht erwähnt wurde?

Aufklärungsbogen für Hypnosetherapie und Phobien

Wichtige Informationen und Hinweise für Ihre Hypnose-Behandlung

In meiner Praxis lege ich großen Wert auf einen sicheren und verantwortungsvollen Umgang mit der Hypnose. Hierbei ist auch Ihre Mitarbeit erwünscht, denn Ihr Verhalten und Ihr Umgang mit der Hypnose-Behandlung ist von entscheidender Bedeutung für die späteren Ergebnisse. Die Hypnose kann ihre Wirkung am besten und schnellsten entfalten, wenn sie in einem Rahmen angewandt wird, in dem möglichst wenige Störfaktoren aufkommen.

Um einen optimalen Ablauf und eine maximale Wirkung Ihrer Hypnose-Behandlung zu ermöglichen, habe ich einige Informationen zusammengestellt, die Sie in Ihrem eigenen Interesse bitte beachten und umsetzen sollten.

Hinweise zum Verhalten vor der Hypnose

• Trinken Sie bitte 3-4 Stunden vor dem Termin keinen Kaffee oder andere koffeinhaltige Getränke. Trinken Sie stattdessen ausreichend Wasser.
• Sollten Sie sich wegen desselben Themas, das Sie mit Hypnose behandeln lassen möchten, bereits anderweitig in Behandlung befinden, klären Sie bitte möglichst im Vorfeld, ob es Gründe gibt, weshalb eine Hypnose-Behandlung nicht stattfinden sollte.
• Machen Sie bitte unbedingt korrekte Angaben. Fehlerhafte oder unvollständige Angaben können dazu führen, dass die hypnotische Vorgehensweise nicht exakt Ihren Bedürfnissen entspricht und damit die Wirkung einschränken / verfehlen.

Hinweise zum Verhalten während der Hypnose

• Folgen Sie während der Hypnose bitte immer den Anweisungen Ihres Behandlers.
• Hören Sie auf die Stimme Ihres Behandlers und versuchen Sie, seinen Worten geistig zu folgen.
• Experimentieren Sie bitte nicht während der Hypnose, indem Sie beispielsweise testen, ob Sie sich gegen die Worte des Behandlers „wehren“ können.
• Selbstverständlich können Sie während der Hypnose jederzeit mitteilen, falls Ihnen etwas unangenehm sein sollte.
• Versuchen Sie, während der Hypnose eine „innere Beobachterposition“ einzunehmen und Gedanken, die nichts mit dem Behandlungsthema zu tun, ohne Beachtung weiter ziehen zu lassen. Versuchen Sie sich auf Ihre innere Welt – körperliche Empfindungen, Gefühle, Gedanken, innere Bilder zu konzentrieren und wahrzunehmen.
• Versuchen Sie nicht innerlich zu analysieren, was Ihr Behandler gerade sagt.
• Lassen Sie die Hypnose einfach geschehen und fühlen Sie, was diese in Ihnen bewegt.
• Aufgrund der entspannenden Wirkung der Hypnose auf den Körper können eine Reihe ungefährliche Effekte auftreten: Manche Klienten spüren einen Hustenreiz, einen Juckreiz, einen verstärkten Schluckreiz oder einen Lachreiz. Versuchen Sie bitte nicht, diese Reize zu unterdrücken, sondern lassen Sie diese einfach geschehen. Sie können jederzeit husten, sich kratzen oder lachen etc.

Hinweise zum Verhalten nach der Hypnose

• Vermeiden Sie im Anschluss an die Hypnose bitte lange Autofahrten, da aufgrund der entspannenden Wirkung der Hypnose je nach Behandlungsthema noch mit einem gewissen Grad an Müdigkeit zu rechnen ist, der Ihr Reaktionsvermögen im Straßenverkehr einschränken könnte.
• Gönnen Sie sich nach der Hypnose, sobald Sie zuhause angekommen sind, etwas Ruhe, damit diese richtig einwirken kann. Hektik oder konzentrierte Beschäftigung im Anschluss an die Hypnose kann die Entfaltung der Wirkung einschränken.
• Achten Sie bitte darauf, im Anschluss an die Behandlung ausreichend zu trinken (optimalerweise stilles Mineralwasser).

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit obiger Angaben und bin mir bewusst, dass fehlerhafte Angaben die Wirkung der Hypnosebehandlung beeinträchtigen können. Ich verstehe, dass keine Heilung versprochen wird und keine ärztliche Behandlung ersetzt wird. Ich bestätige dieses Dokument gelesen zu haben. Ich verstehe, dass keine Heilung versprochen wird und keine ärztliche Behandlung ersetzt wird.

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen.

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